お申し込み

お名前

本名(漢字でフルネーム)でお願いします。ニックネーム不可

Mail

携帯メールの場合は@gmail.comと@renkano-east.rubbish-web.comの指定解除をお願いします。

電話番号

携帯電話でお願いします。( ハイフンなくても可)

年齢
10代20代前半20代後半30代前半30代後半40代前半40代後半50代前半それ以上
希望彼女名

フルネームでお間違いのないように

デート希望 日時&時間

(例)第一希望 12月24日(金)17時から3時間

例を参考に第一希望・第2希望(あれば)までご記入ください(3行まで記入可能)

待合せ場所

(例)近鉄名古屋駅の正面改札のコンビニ前

このように、わかりやすく具体的に記入お願いします(3行まで記入可能)

日程と場所について
事前に打ち合わせ済打ち合わせしていません

メールやLINEなどで事前に打ち合わせされることを、お勧めします。

打ち合わせしてない場合は調整・キャスト変更していただくこともございます。

支払い方法
全額 先振込(基本はこれになります)半金 先振込(残りはCASTにお支払い)カード決済(Paypal利用・全額ネット上決済)
その他 (デート内容)

ランチや散歩、カラオケ、ディナー、居酒屋、映画、ドライブなどなんでもご記入ください。
またオプションを希望の方はそちらもご記入ください。

ページトップへ矢印